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FORMULAIRE DE DEMANDE
COMMISSION CANADIENNE DE SÛRETÉ NUCLÉAIRE (CCSN)
EXAMEN D'OPÉRATEUR D'APPAREILS D'EXPOSITION (OAE)

{Avant de remplir ce formulaire, reportez-vous au document intitulé
«Instructions à l’intention des candidats à l’examen d’opérateur d'appareils d'exposition de la CCSN».}

M, Mme

Langue : Français, Anglais

NOM, PRÉNOM

ADRESSE : VILLE, PROVINCE, PROVINCE, TÉLÉPHONE,
DATE DE NAISSANCE

EMPLOYEUR ACTUEL : ADRESSE, VILLE, PROVINCE, PROVINCE, TÉLÉPHONE, TÉLÉCOPIEUR

SVP COCHER LA CASE APPROPRIÉE : Première tentative (frais de 250 $), Reprise (frais de 200 $), Je passerai mon examen pratique à un centre d'examens en END, Première tentative (60 $), Reprise (60 $)

Mode de paiement : Chèque, Mandat, MasterCard, Visa
Nom du titulaire de la carte, Montant, No de la carte, Date d’expiration

Les chèques et mandats doivent être libellés à l’ordre du Receveur général du Canada

SIGNATURE DU CANDIDAT, Date

 

AUTHENTIFICATION DE LA PHOTO DE LA CARTE D’IDENTITÉ

Les candidats qui s’inscrivent POUR LA PREMIÈRE FOIS auprès de l’Organisme de certification en END doivent fournir deux (2) photos autographiées de 2,5 cm sur 3 cm et doivent fournir le nom, la signature et la fonction d’un témoin, comme indiqué ci-après.

J’atteste que les photographies ci-jointes sont bien celles du candidat dont le nom apparaît sur le présent formulaire.

*NOM DU TÉMOIN (en caractères d'imprimerie, SIGNATURE, FONCTION*

*Le témoin peut être le superviseur du candidat, un employé de banque, un médecin ou toute autre personne exerçant une profession libérale

 

ENVOYER LA DEMANDE ET LE PAIEMENT À :

Organisme de certification en END
Laboratoire de la technologie des matériaux de CANMET
Ressources naturelles Canada
568, rue Booth
Ottawa (Ont.) K1A 0G1

 

POUR RENSEIGNEMENTS :

Téléphone : (613) 943-1300, 992-7956, 992-0115
Télécopieur : (613) 943-8297
Courriel : jkilbrid@rncan.gc.ca

Réservé à l’administration

Nom
No matricule

DEMANDE

Reçue : Date
Traitée : Date
Approuvée : Date
Payé : Date

 

Formulaire EOAE-1 (août 2002)